Hepatitída
Pri náleze zvýšených aminotransferáz (najmä ALT) je potrebné vždy diferenciálne-diagnosticky zvažovať aj vírusovú etiológiu ochorenia pečene.
Aplikácia metód molekulovej biológie v klinickej praxi (polymerázová reťazová reakcia, ELISA metóda, imunobloting, rekombinantné technológie, monoklonové protilátky, atď.) umožnila dosiahnuť v oblasti diagnostiky a liečby chronickej hepatitídy C významné pokroky. Týmto prístupom riešenia problematika infekcie vírusom hepatitídy C (HCV) nadobudla interdisciplinárny rozmer, prekrýva sa s viacerými medicínskymi odbormi a predstavuje závažný medicínsky ako aj spoločensko-ekonomický problém aj na Slovensku.
V súčasnosti sa odhaduje, že na našej planéte je vírusom hepatitídy C je infikovaných viac ako 200 miliónov obyvateľov.V roku 1989 po prvýkrát vírus hepatitídy C naklonoval Houhghton so svojimi spolupracovníkmi. Je známa štruktúra genómu vírusu, cesty prenosu infekcie, čiastočne aj imunopatogenetické mechanizmy chronickej hepatitídy C, jej klinická manifestácia a diagnostické postupy. Doposiaľ sa nepodarilo pripraviť očkovaciu látku proti HCV, ako je to napríklad pri HBV infekcii (vírus hepatitídy B), ale za pomerne krátke obdobie sa postupne počas troch etáp, vyvinula efektívna liečba, ktorá vyústila v kombinovanú imunomodulačnú a antivírusovú liečbu pegylovaným interferónom alfa (IFN-alfa) a ribavirínom.
Charakteristika HCV
HCV sa zaraďuje do skupiny hepatotropných vírusov rodiny Flaviridae. Jeho podstatnou zložkou je jednovláknitá ribonukleová kyselina, pozostávajúca z 10 000 nukleotidov. Príslušný génový produkt obsahuje 3000 aminokyselín a delí sa posttranslačne na štrukturálne a neštrukturálne proteíny. Vírus sa vyznačuje značnou heterogenitou a na základe rozdielnej štruktúry genómu sa delí do 6 základných genotypov a 50 subtypov. Charakteristickou vlastnosťou vírusu je, že mutáciou vytvára odlišné neúplné genómy vírusu tzv. kvázispecies. Distribúcia jednotlivých genotypov má geografickú závislosť. V Európe sa najčastejšie vyskytujú genotypy 1 a 3. Stanovenie genotypu HCV má vzťah k závažnosti chronického poškodenia pečene, resp. k odpovedi na imunomodulačnú liečbu (IFN-alfa + ribavirín).
Epidemiológia HCV infekcie
Rovnako ako vírus hepatitídy B, tak aj HCV infekcia sa najčastejšie prenáša parenterálnou cestou a to krvnými derivátmi a transfúziami krvi (pred obdobím objavenia genómu HCV), pri hemodialýze pacientov, pichnutím infikovanou ihlou (zdravotnícki pracovníci, drogovo závislí jedinci), tetovaním a piercingom. Nevylučuje sa ani prenos sexuálnym stykom najmä u homosexuálov a promiskuitne žijúcich jedincov. Na základe epidemiologického prieskumu pilotnej štúdie slovenskej populácie medzi najrizikovejšie skupiny patria internovaní jedinci vo vyšetrovacej väzbe s 36% prevalenciou, drogovo závislí jedinci (25%) a hemodialyzovaní pacienti (16%). U zdravotníckych pracovníkov rovnako ako u bežnej populácie prevalencia kolíše od 0.2-0.6%. V bežnej populácii sa vyskytuje tzv. „sporadická forma“ hepatitídy typu C, pri ktorej až v 50% prípadov nevieme exaktne retrospektívne identifikovať cestu prenosu infekcie. Epidemiologické údaje, získané analýzou slovenskej populácie, sú zhodné s literárnymi údajmi výskytu hepatitídy C v iných krajinách sveta. Vertikálny prenos infekcie z matky na dieťa sa pozoroval len v 5% prípadov.
Klinický obraz HCV infekcie
HCV sa zaraďuje medzi cytopatické vírusy a klinický obraz najčastejšie prebieha pod obrazom hepatitídy. Akútna fáza ochorenia sa nevyznačuje špecifickou symptomatológiou (len 20% pacientov v akútnej fáze má subikterus kože a sklér), ktorá by upozornila postihnutého jedinca na nutnosť vyhľadať lekársku starostlivosť. Inkubačná doba ochorenia je 15 - 160 dní. Po parenterálnom prenose infekcie sa prítomnosť vírusu dokazuje už v priebehu prvých štyroch dní (PCR metóda) a protilátková odpoveď sa začne prejavovať až po niekoľkých týždňoch infekcie (ELISA metóda). Pacienti v akútnej fáze ochorenia môžu mať zvýšené teploty, dyspeptické ťažkosti, hnačky. Priebeh ochorenia má charakter črevnej vírusovej infekcie a po niekoľkých dňoch ustupuje. Dvadsať percent pacientov sa v akútnej fáze vylieči spontánne, ich imunitné mechanizmy sú dostačujúce na eradikáciu HCV infekcie. Nakoľko akútna fáza infekcie pečene nemá charakteristickú symptomatológiu, len v zriedkavých prípadoch ju zachytíme aj klinicky.
Charakteristickou črtou HCV infekcie je až 80-percentný prechod ochorenia z akútnej fázy do chronického štádia zápalu pečene (chronická hepatitída trvá viac ako 6 mesiacov). Rovnako ako v akútnej fáze aj klinická symptomatológia pri chronickej hepatitíde je nešpecifická. Väčšina pacientov sa sťažuje na zvýšenú únavu, nevýkonnosť, abdominálny dyskomfort, bolesti pod pravým rebrovým oblúkom, intermitentné hnačky. Zákernosť tejto choroby spočíva v tom, že „ticho“ bez špecifickej symptomatológie v priebehu 10 až 15 rokov môže vyústiť do ireverzibilného poškodenia pečene - do cirhózy, resp. hepatocelulárneho karcinómu.
HCV infekcia sa okrem hepatitídy môže manifestovať aj tzv. extrahepatálnymi príznakmi (porfýria cutanea tarda, chronická membránová glomerulonefritída, Sjögrenov syndróm, kryoglobulinémia, non-Hodgkinov lymfóm a iné).
Z imunopatogenetického hľadiska humorálny typ imunitnej odpovede nemá dostatočný protektívny účinok proti HCV infekcii. Za chronický priebeh zápalu pečene zodpovedá nedostatočná funkcia efektorových bunkových antivírusových mechanizmov (znížená cytotoxicita).
Diagnostika a liečba chronickej hepatitídy C
Zvýšená aktivita pečeňových testov (najmä ALT) pri biochemickom vyšetrení upozorňuje lekára na nutnosť vykonať aj virologické vyšetrenie. Na skríningové vyšetrenie sa používa ELISA metóda III. generácie, stanovujúca prítomnosť protilátok proti HCV. V prípade pozitivity anti HCV sa pokračuje v diagnostike buď konfirmačným testom (RIBA - rekombinatný imunobloting) alebo polymerázovou reťazovou reakciou, resp. inými hybridizačnými metódami, ktorými sa zisťuje prítomnosť vírusových častíc v krvi. V súčasnosti sa odporúča kvalitatívne vyšetrenie doplniť aj o kvantitatívne, spočívajúce v stanovení počtu vírusových častíc v jednom mikrolitri séra. Tento postup je dôležitý pre vyhodnotenie účinnosti liečby, respektíve je kritériom pre rozhodovanie o jej trvaní (IFN-alfa + ribavirín). Rovnako dôležité je aj stanovenie jednotlivých genotypov. Pacientov s genotypom 3 sa zvyčajne odporúča liečiť 24 týždňov, zatiaľ čo pacientov s genotypom 1 48 týždňov. Vhodné je aj vykonanie imunologického vyšetrenia. Veľmi nepriaznivým prognostickým faktorom je kombinácia HCV infekcie s HIV infekciou, alebo s konzumáciou alkoholu.
Od objavu vírusu v roku 1989 zaznamenávame tri dôležité etapy vo vývoji terapeutických postupov liečby chronickej hepatitídy C. Prvou je zavedenie monoterapie IFN-alfa, pripraveného rekombinantnou technológiou. Glykoproteín IFN- alfa je súčasťou humorálnej zložky vrodenej imunity. Vyznačuje sa antivírusovou a imunostimulačnou aktivitou, prejavujúcou sa vo zvýšenej aktivite prirodzených zabíjačov a zvýšenej expresii HLA I. triedy na cytotoxických bunkách. Trvalá odpoveď (neprítomnosť vírusových častíc 6 mesiacov po skončení liečby) pri monoterapii IFN- alfa bola nízka a pohybovala sa v závislosti od dĺžky liečby od 6 - 16%.
Dôležitým prelomom v liečbe chronickej hepatitídy typu C bolo zavedenie kombinovanej liečby ribavirínom (prípravok s antivírusovými vlastnosťami) a IFN-alfa. Terapeutická účinnosť sa touto kombináciou zvýšila na 41%. Ribavirín okrem antivírusovej aktivity má aj imunostimulačný účinok zvyšovaním cytotoxického typu imunitnej odpovede (Th 1 mediovanej odpovede).
V roku 2001 sa začala tretia etapa liečby chronickej hepatitídy C zavedením pegylovanej formy IFN-alfa v kombinácii s ribavirínom. Princípom pegylovanej formy IFN-alfa je naviazanie molekuly interferónu na polyetylénglykolové častice, z ktorých sa postupne uvoľňuje, čím sa dosahujú terapeutické hladiny až 7 dní. Táto nová lieková forma zvýšila nielen účinnosť liečby na 60 - 75% v závislosti od genotypu HCV a trvania liečby, ale zlepšila compliance pacientov a znížila frekvenciu a závažnosť tzv. očakávaných nežiadúcich účinkov liečby. Celkové trvanie liečby závisí od typu genotypu a pohybuje sa od 24 do 48 týždňov. Liečba IFN-alfa a ribavirínom v dlhodobom horizontze prináša farmakoekonomický benefit, tým že znižuje počet potenciálnych pacientov s cirhózou pečene a hepatocelulárnym karcinómom a zlepšuje aj kvalitu života postihnutých jedincov.
Diagnostika a liečba chronickej hepatitídy typu C sa vykonáva v špecializovaných pracoviskách, zmluvných so zdravotnými poisťovňami. V priebehu liečby je potrebný klinický a laboratórny monitoring pacientov. Podľa charakteru a intenzity tzv. očakávaných nežiadúcich účinkov sa prispôsobuje dávkovanie liekov. Po ukončení liečby manifestácia nežiadúcich účinkov vo veľkej väčšine ustúpi. Medzi najčastejšie nežiadúce účinky patria flu-like syndróm (príznaky ako pri chrípke – zvýšená teplota, bolesti hlavy, svalstva a kĺbov), znížená chuť do jedla, chudnutie, stavy úzkosti a depresie a v laboratórnom obraze anémia, trombocytopénia a leukopénia (neutropénia).
Prevencia
Naklonovaním genómu HCV sa vytvorili podmienky pre prípravu diagnostických setov, ktorými sa zabráni šíreniu infekcie transfúziami krvi a krvnými derivátmi. Skríningovým vyšetrením darcov krvi (anti HCV) sa výrazne znížilo riziko prenosu infekcie touto cestou. Zavedenie jednorázového zdravotníckeho materiálu (ihly, striekačky) taktiež výrazne prispelo k zníženiu prenosu HCV infekcie v populácii.
Zvýšenú opatrnosť je treba venovať tetovážam a piercingom ako možnej cesty prenosu infekcie v prípade zanedbávania použitia jednorázových ihiel. Postihnutí jedinci by mali používať len vlastné hygienické prostriedky (holiaci strojček, uterák, zubnú kefku a pod.) a riziko infikovať svojich partnerov znížiť chráneným pohlavným stykom.
Pri ošetrení otvorených poranení postihnutých jedincov je vhodné pracovať v gumených rukaviciach. Ak sa u infikovaného jedinca plánuje chirurgický výkon, je potrebné zdravotnícky personál na túto skutočnosť upozorniť (zubné, gynekologické a chirurgické výkony a pod.).
Veľký význam v oblasti prevencie šírenia HCV infekcie v komunite drogovo závislých jedincov majú aktivity viacerých občianských združení, ktoré sa okrem iného venujú aj zabezpečovaniu jednorázového materiálu (ihly) a dezinfekčných prostriedkov. Súčasne vykonávajú edukáciu rizikových skupín.
Kritéria pre schválenie liečby chronickej hepatitídy typu C zdravotnými poisťovňami
Prvým predpokladom pre schválenie liečby chronickej hepatitídy typu C u rizikovej skupiny drogovo závislých je minimálne 6-mesačná drogová abstinencia, vykonávaná dispenzarizáciou v špecializovaných zariadeniach ( centrá pre liečbu drogových závislosti, psychiatrické ambulancie a resocializačné zariadenia) . Ďalším dôležitým kritériom je dôkaz vírusových častíc v krvi so stanovením genotypu HCV a zvýšená biochemická aktivita (zvýšené hodnoty aminotransferáz, najmä ALT). Odporúča sa aj histologické vyšetrenie pečene, ktorým sa dokazuje chronický zápal. Všetky uvedené náležitosti musia byť k žiadosti objektívne zdokumentované.
Záver
Akútna rovnako ako aj chronická hepatitída C nemá výrazný klinický obraz, preto je dôležité, aby ošetrujúci lekár pri náleze zvýšených aminotransferáz zvažoval aj etiológiu HCV infekcie a pri podozrení odoslal pacienta na špecializované pracovisko.
Úspešné vyhľadávanie HCV pozitívnych jedincov a ich racionálna liečba modernými prostriedkami znižujú riziko výskytu ťažkých foriem poškodenia pečene (cirhózy a rakoviny pečene). Okrem farmakoekonomických aspektov nezanedbateľnou skutočnosťou je, že moderná liečba chronickej hepatitídy C výrazne zlepšuje, resp. normalizuje kvalitu života postihnutých jedincov.