Využitie ultrasenzitívneho troponínu pre klinikov
autor: Prof. MUDr. Miroslav Engliš
Úvodom k metóde Elecsys® Troponin T hs Roche
M. Engliš
Elecsys® Troponin T hs Roche (test V. generácie) má významne vyššiu analytickú citlivosť (≤5 ng/l) a pracuje s vyššou analytickou presnosťou v oblasti nízkych koncentrácií cTnT; dosahuje tak podstatne vyššiu klinickú citlivosť pre identifikáciu ireverzibilného poškodenia (nekrózy) myokardu.
V zmysle súčasne platných doporučení medzinárodných kardiologických (ESC, ACC, AHA, WHF 2000, 2007) a klinicko-biochemických (IFCC, AACC‑NACB 2000, 2004) odborných spoločností spĺňa metóda Troponin T hs Roche v plnom rozsahu kritériá požadované pre určenie diagnostickej rozhodovacej hodnoty (cut-off, decision limit), t. j. stanovenie koncentrácie 99. percentilu referenčného súboru klinicky zdravých osôb s analytickou nepresnosťou CV ≤10 %. Hodnota diagnostického rozhodovacieho limitu pre metódu Elecsys® Troponin T hs Roche je 14 ng/l.
Vyššia klinická citlivosť metódy Elecsys® Troponin T hs Roche nepochybne prispeje ku včasnejšej identifikácii menších poškodení myokardu, na rozdiel od predchádzajúcich metód Roche III. a IV. generácie. [1]
U väčšieho počtu chorých s akútnym infarktom myokardu (STEMI i NSTEMI) bude diagnosticky priekazné zvýšenie koncentrácie cTnT zistiteľné už pri ich prijatí na hospitalizáciu, časť chorých s klinickou symptomatológiou nestabilnej anginy pectoris bude už klasifikovaná ako non-STE akútny infarkt myokardu, diagnosticky priekazné koncentrácie cTnT u chorých s klinickou symptomatológiou stabilnej anginy pectoris prispejú k včasnej identifikácii vyššieho rizika nepriaznivého vývoja ich ochorení. [3]
Paralelne s tým však možno očakávať, že u chorých s už diagnosticky priekazným vzostupom koncentrácie cTnT bude ich klinická symptomatológia častejšie menej zreteľná, nešpecifická, niekedy i sporná; častejšie než doteraz bude preto nutné pristupovať - s prihliadnutím na vývoj klinickej symptomatológie – k opakovanému stanoveniu cTnT a k hodnoteniu trendu zmien koncentrácií cTnT.
Vyššia klinická citlivosť Elecsys® Troponin T hs Roche umožní rovnako vo väčšej miere než doteraz nespornú identifikáciu poškodenia myokardu u chronických ochorení myokardu, predovšetkým u chorých so srdcovým zlyhaním a upozorní na vyššie riziko nepriaznivého vývoja ochorenia. [2, 4]
Niektoré pilotné štúdie naznačujú, že s diagnosticky priekazným vzostupom koncentrácií cTnT ako prvým signálom zvýšeného rizika kardiovaskulárnej morbidity a mortality sa lekár bude stretávať i u osôb bez klinickej symptomatológie poškodenia myokardu (osoby vyššieho veku, chorí s vyšším rizikom kardiovaskulárnej komorbidity, napr. u diabetu, hypertenzie a. i.). [5, 6, 7]
Literatúra
1. Jarausch, J.: Roche Pilot Study 2008
2. Jarausch, J.: Roche Pilot Study 2008
3. Hildebrandt P.: VIth proCardio Symposium, Baveno, 2008 ústní sdělení
4. Jarausch, J.: Roche Pilot Study 2008
5. Zethelius, B. a spol.: Circulation, 2006, 48, 9, 1763- 1764
6. Wallace,T.W. a spol.: Circulation, 2006, 113,16,1958-1965
7. Giannitsis, E.: VIth proCardio Symposium, Baveno, 2008 ústní sdělení
Frequently Asked Questions hs cTnT
Často kladené otázky
Aké výhody prináša stanovenie srdcového troponínu T súpravou Elecsys® Troponin T hs?
Stanovenie srdcového troponínu T súpravou Elecsys® Troponin T hs vyhovuje požiadavke medzinárodných kardiologických a klinicko-biochemických spoločností pre presnosť stanovenia troponínov s £10 %. Vysoko senzitívne stanovenie srdcového troponínu T poskytuje dostatočne presné meranie i jeho nízkych koncentrácií. hs cTnT po prvýkrát poskytlo predstavu o hodnotách cTnT u zdravých jedincov. Predchádzajúce analytické systémy neboli schopné detekovať tak nízke koncentrácie srdcových troponínov.
Aký je potrebný objem vzorky?
Na jedno meranie sa spotrebuje 50 μL vzorky.
Aký typ vzorky možno analyzovať a aká je stabilita?
Rovnaká, ako u predchádzajúcej generácie metódy. Vhodným materiálom je sérum odobrané štandardnou odberovou súpravou alebo separačným gélom, K2-EDTA, K3-EDTA, Li-heparin a Na-heparin plazma. Vzorky sú stabilné 24 hodín pri 2-8 °C, 12 mesiacov pri -20 °C.
Je možné súbežné testovanie Troponinu T súpravou IV. generácie a hs?
Áno. Na palube analyzátora sa môžu použiť súbežne obe metódy. Je však veľmi dôležité, aby klinické pracoviská boli správne informované o použitom type stanovení a príslušných cut-off hodnotách.
Aký je doporučovaný postup laboratória pre prechod od Troponinu T IV. generácie na hs?
- robiť súbežné stanovenia cca 70 pacientských vzoriek pričom klinikom budú i naďalej vydávané iba hodnoty namerané súpravou IV. generácie. Zoznámiť sa s novou metódou, vyhodnotiť výsledky súbežného testovania
- stanoviť dátum prechodu (napr. 1. 8. alebo 1. 9. atp.) Vášho pracoviska na novú metódu Elecsys Troponin T hs a nové cut-off hodnoty
- ubezpečiť sa, koľko súprav IV. generácie budete k Vami stanovenému dátumu ešte požadovať a oznámiť dodávateľovi svoju požiadavku
- písomne informovať klinické pracoviská o dátume prechodu na vysoko citlivú metódu Elecsys Troponin T hs a nové cut-off hodnoty, zorganizovať stretnutia s klinikmi atp.
- po uskutočnení prechodu zlikvidovať zvyšky súprav IV. generácie, aby nedošlo k ich použitiu spolu s novými cut-off hodnotami
Aká je doba merania? Je možné stanovenie v režime STAT?
Doba merania je určená typom súpravy a analyzátora. Metóda STAT na analyzátoroch Elecsys a cobas e 411 poskytne výsledok už za 9 minút, ostatné za 18 minút.
Aká je nová hodnota cut-off súpravy Elecsys® Troponin T hs?
Nový diagnostický rozhodovací limit (decision limit, cut-off), platný pre súpravy Troponin T hs pre detekciu poškodenia myokardu (akejkoľvek etiológie), je 0,014 µg/L, alebo lepšie 14 ng/L. Hodnoty nižšie než 14 ng/L znamenajú, že poškodenie myokardu je veľmi málo pravdepodobné. Hladina 14 ng/L je 99. percentilom referenčného súboru zdravej populácie zmeraným s CVanal £10 %.
Aká je medza detekcie tejto súpravy?
Medza detekcie (limit of detection, LOD) sú 3 ng/L.
Aký je rozsah merania súpravy Elecsys® Troponin T hs?
Rozsah merania je 3 – 10 000 ng/L.
Aká je cena stanovenia hs cTnT?
Cena stanovenia je rovnaká ako pri vyšetrení cTnT súpravou IV. generácie.
Aká je úhrada stanovenia hs cTnT zo strany zdravotných poisťovní?
Úhrada je rovnaká ako pre stanovenie cTnT IV. generácie alebo cTnI, teda 981 bodov.
Je klinický význam stanovenia hs cTnT odlišný od stanovenia cTnT IV. generácie alebo cTnI?
Stanovenie hs cTnT má rovnaké klinické využitie ako stanovenie cTnT IV. generácie alebo cTnI. Zdrojom srdcových troponínov (cTn) je vždy odumretá bunka srdcového svalu, kardiomyocyt. cTn sú absolútne kardiošpecifické. Zvýšená hladina srdcových troponínov je nešpecifickým ukazovateľom nekrózy srdcového svalu v tom zmysle, že neodhalí príčinu nekrózy kardiomyocytov. Príčiny nekrózy sú viaceré: aterotrombotický uzáver vencovej tepny, ktorý vyústi do infarktu myokardu, pľúcnej embólie s preťažením pravej srdcovej komory, zápalové poškodenie srdcového svalu (myokarditídy), poškodenie navodené kardiotoxicky pôsobiacimi liekmi alebo jedmi, reumatické ochorenia, kontúzia hrudníka napr. pri dopravných nehodách, silný akútny stres, popáleniny, kardiomyopatia, srdcové zlyhanie, a mnoho ďalších.
Čo sa zmení pre klinikov zmenou stanovenia cTnT IV. generácie, na ktoré sú zvyknutí, za stanovenie hs cTnT?
Vyšetrenie hs cTnT poskytuje s vyhovujúcou presnosťou stanovenie srdcového troponínu T v oblasti veľmi nízkych koncentrácií. Dôsledkom pre klinikov bude častejší výskyt pacientov s hladinami
nad cut-off pre poškodenie myokardu. Sprievodným javom vyššej klinickej senzitivity hs metód bude menej zreteľná klinická symptomatológia a zároveň včasnejšia diagnostika poškodenia myokardu než doposiaľ. Zníženie koncentrácie pre cut-off sa u chorých s klinickou symptomatológiou nestabilnej anginy pectoris prejaví vzostupom výskytu NSTEMI (akútny infarkt myokardu bez elevácie úseku S-T na EKG).
Zavedenie ďalších hs metód do rutinnej praxe si zrejme v blízkej budúcnosti vynúti prehodnotenie doterajšej definície akútneho infarktu myokardu a prinesie doporučenie k sériovému (opakovanému) stanovovaniu hs cTn so sledovaním trendu nameraných hodnôt.
Klinici budú postavení pred otázku, ako pacientov s chudobnou symptomatológiou liečiť a sledovať.
O koľko viac pacientov bude mať hodnoty hs cTnT nad cut-off v porovnaní s pacientmi, ktorým bol meraný cTnT IV. generácie?
Tento údaj nie je k dispozícii. Prvé skúsenosti z Českej republiky hovoria, že pôjde o minimálne 20 % nárast pacientov.
Čo znamená, že pomocou merania hs cTnT sa poškodenie myokardu bude diagnostikovať včasnejšie?
Hladina cTnT (cTnI) meraná „klasickými" metódami dosahuje hodnôt nad cut-off príslušnej metódy za 2 – 4 hodiny od nástupu ťažkostí chorých. Detekcia nízkych koncentrácií cTn pomocou vysoko citlivých metód povedie k dosiahnutiu cut-off pre poškodenie myokardu do 30 – 60 minút
od výskytu ťažkostí pacientov a v diagnostike akútneho infarktu myokardu tak zrejme vytlačí dosiaľ používaný (i keď obsoletný) marker – myoglobín.
Kedy dosahuje hladina hs cTnT peaku u akútneho infarktu myokardu?
Podľa doterajších klinických skúseností je to v prvých 24 hodinách od výskytu príznakov, samozrejme u pacientov, ktorým sa dostalo náležitej lekárskej starostlivosti. Bližší údaj nemožno uviesť.
Má súprava Elecsys® Troponin T hs dve cut-off hodnoty – jednu pre infarkt myokardu a jednu pre menšie poškodenie myokardu?
Nie. Platí jedna cut-off 14 ng/L.
Aký je rozdiel medzi klinickým významom CK-MB, cTn a hs cTn?
CK-MB je diagnostickým markerom veľkých akútnych aterotrombotických poškodení myokardu, pre ktorý sa používa označenie STEMI (akútny infarkt myokardu s eleváciami úseku S-T
na krivke EKG).
Zavedenie cTn viedlo k diagnostike i menších poškodení srdcovej steny, NSTEMI (akútny infarkt myokardu bez elevácie úseku S-T na krivke EKG) a našlo využitie v diagnostickom algoritme akútnych malých neaterotrombogénnych poškodení myokardu (popáleniny, sepsa, stres, kardiotoxické účinky liekov, atď.).
Vysoko citlivé metódy stanovenia cTn povedú k detekcii rozsahom ešte menších myokardiálnych poškodení, k detekcii ne-ložiskových, difúznych zmien a ďalej k detekcii chronického poškodenia myokardu pri inom základnom ochorení (napr. dialyzovaní pacienti v konečnom štádiu zlyhávania ľadvín, pacienti s cirhózou pečene). Významná bude i prognostická hodnota hs cTn, ktorá sa iste využije pri predikcii rizika kardiovaskulárnych príhod a úmrtí napr. u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním.
Je možné hs cTnT využiť i pre diagnostiku extenzie akútneho infarktu myokardu alebo reinfarktu, čo je zatiaľ doména stanovenia CK-MB?
Áno. Odborníci doporučujú dve stanovenia hs cTnT. Prvé pri príznakoch extenzie/reinfarktu
a druhé za 3-6 hodín. Extenzia/reinfarkt je potvrdený, pokiaľ rozdiel týchto hodnôt je väčší
než 20 % a zároveň druhá hodnota hs cTnT je nad cut-off.
Aký prognostický význam môže mať zavedenie hs cTnT?
Už doterajšie klinické skúsenosti ukazujú, že okrem ohromného potenciálu diagnostického bude mať hs cTnT i veľký význam prognostický. Publikované práce sa zaoberajú napr. vzťahom medzi vstupnou hodnotou hs cTnT pri prvom vyšetrení pacientov s akútnymi kardiálnymi ťažkosťami a ich osudom v krátkodobom (mesiace) horizonte. S rastúcou vstupnou hodnotou rastie i riziko kardiovaskulárnych príhod a úmrtí.
Veľký prognostický význam je prisudzovaný meraniu hs cTnT pri sledovaní pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Výrazne vyššie hladiny (i keď bez akútnej ischemickej symptomatológie) znamenajú jednoznačne zlú prognózu.
Aké percento pacientov s konečným zlyhaním ľadvín (ESRD), ktorí sú dialyzovaní, má hodnotu hs cTnT nad cut-off?
Podľa klinických pozorovaní ide asi o 95 % pacientov. Je to podstatne viac, než u pacientov, ktorým sa meria cTnT IV. generácie alebo cTnI. Ukazuje sa, že hs cTnT zachytí už malé a chronické poškodenia srdcového svalu, než pri stanovení cTnT IV. generácie.
Úvodom k metóde Elecsys Troponín T hs (167 KB_PDF_sk)
V prípade, že nám chcete zaslať otázku, kliknite sem.